摘  要： 目的  通过呼吸机相关性肺炎（VAP）高危因素分析，通过非药物性预防措施，降低VAP的发生率和死亡率。 方法  对182例机械通气（MV）患者中发生VAP56例病例进行回顾性调查分析，结果  VAP的发生与患者年龄、机械通气的时间有关（P均＜0.01），与不同的体位有关（P＜0.01），使用密闭式吸痰能有效减少它的发生（P＜0.05），但与短期内是否更换呼吸机管路无相关性（P＞0.05）  结论  VAP的发生高危因素较多，采取适当的非药物性措施对预防VAP的发生是积极有效的。

关键词： 呼吸机相关性肺炎  因素分析  预防策略

    呼吸机相关性肺炎（VAP）是指应用呼吸机进行机械通气48小时以上至拔管48小时内发生的肺炎。先将本院ICU病房自2006年6月至2008年3月按机械通气182例患者发生VAP56例相关因素进行回顾性分析，探讨非药物性预防措施对其的影响。

1      资料与方法

1.1 一般资料   182例使用机械通气治疗患者，其中男性113人，女性69人，平均年龄54.3±8.7岁。56例VAP患者诊断标准^[1]：机械通气48小时以上，具备以下2项以上表现：①发热，体温≥38℃或基础体温升高1℃；②外周血白细胞总数＞10.0×10⁹/L或＜4.0×10⁹/L；③脓性呼吸道分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮细胞＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌；④胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。

1.2 常规性非药物干预措施   在ICU加强空气流通与净化，对所有进入ICU人员进行严格管理，加强医护人员感染控制的教育，在每床病人操作前后需洗手消毒并戴一次性手套操作；及时清除集水瓶的冷凝水，避免倒流入肺；如有气管切口加强切口的护理，定时吸痰，通常每1—2小时，翻身拍背一次；抓好口腔护理质量，做好声门下分泌物的引流；注意合理气道湿化，控制管饲速度，尽量防止食道返流，减少误吸机会。

1.3 针对性非药物性干预措施  （1）随机双盲选择87例患者3天内更换呼吸机管路，95例患者在4—7内更换呼吸机管路，进行对照研究。（2）随即双盲选择93例患者使用一次性密闭式吸痰器，每天更换一次，89例患者常规方式吸痰，进行对照研究。（3）151例患者行半坐卧位护理体位，31例患者因病情需要或舒适度原因采用仰卧位护理体位，两组间进行对照研究。

1.4 统计学处理   统计年龄、机械通气时间、护理体位、是否使用密闭式吸痰器、短期内管路更换时间与VAP发生的相关性。每两组间数据统计用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2       结果

VAP的发生与患者年龄、机械通气时间相关（P均＜0.01）。如我们采用积极的干预措施，使用一次性密闭式的吸痰器，使患者保持半坐卧位护理体位，可以减少VAP的发生（P＜0.05，P＜0.01）而3天内更换呼吸机管路与4—7天更换呼吸机管路对VAP的发生无相关性（P＞0.05）。

3      讨论

呼吸机相关性肺炎是机械通气患者常见而又严重的并发症之一，其发病率高达18％—60％。病死率高达30％—70％^[2]。因此预防和控制VAP是提高ICU救治水平的重要环节。首先药物治疗是必要的，主要在于（1）积极治疗原发病；（2）经验性使用及药敏试验指导下使用抗生素；（3）营养支持，保证足够能量及水、电解质酸碱平衡。VAP的预防措施主要在以下三方面：（1）控制外源性感染，防止病原菌通过空气及医务人员手接触传播或通过呼吸机相关装置传播；（2）加强人工气道的管理，如合理的气道湿化，正确的吸痰技术，充分的声门下分泌物引流；（3）减少误吸和返流控制内源性感染，其重点就是加强口腔护理和患者体位的管理。

Kollef研究表明接受机械通气治疗的患者取平卧位为感染VAP的独立危险因素^[3]，并证实了取半坐卧位能减少胃肠道返流及误吸。平卧位时含菌的胃食管返流物易被吸入上呼吸道，产生继发性咽喉细菌定植，是导致VAP的重要原因，为此美国疾病预防和控制中心（CDC）建议为了预防吸入性细菌性肺炎，对机械通气患者应床头抬高30—35°，并说明适当体位护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。半坐卧位有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效减少返流及误吸，还可使膈肌下降，胸腔容积相对增大，病人肺活量增加，同时可减少回心血量，减轻肺的淤血和心肺负担^[4]。本文未对患者护理体位作随机双盲对照研究，旨在尽量减少VAP的发生率，仅对有半坐卧位相对禁忌症（如血流动力学不稳定、颅内压低、颈椎或骨盆不稳定等）及患者舒适度极差者取仰卧位，绝大多数患者取半坐卧位。两组对照还是表明取仰卧位患者VAP的发生明显高于半坐卧位患者（P＜0.01），有统计学差异。因此，半坐卧位是一种低投入、低风险、行之有效的方法，在临床上要加以重视。

一次性密闭式吸痰器是我科最近引入的材料。它的使用减少了空气和护理人员手接触传播病原菌的机会。本研究证实使用了一次性密闭式吸痰器的患者发生VAP的机会少于未使用者（P＜0.05）有显著差异。本研究说明3天内更换与4—7天更换对VAP的发生没有显著差异（P＞0.05）。所以我们建议，如没有发生肉眼可见的管路污染（如脓性分泌物、呕吐、血等）无需频繁更换呼吸机管路，这样既可降低医疗成本，也不增加呼吸机相关肺炎的发生，值得总结。

[参考文献]

1.         蔡少华.呼吸机相关性肺炎的诊断研究进展[J] .中国危重病医学，2000，12（9）：569

2.         何权赢.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J] .中华结核与呼吸杂志，2001，24（6）：326